Bulletin

NOM : |___________________________________| ..........N° de dossard: |_______________|

Prénom : |_________________________________|

Année de naissance : |_________________| Sexe: Masculin O.......... Féminin O

Nom du Club, Entreprise, Association : |________________________________|

N° de licence FFA : |_________________| N° licence Autres* : |_____________|

Nationalité : |_____________________|

Performance sur la distance d'engagement : |___________| (année précédente)

Adresse : |________________________________________________________|

...............|________________________________________________________|

Code postal : |________________| Ville : |______________________________|

je joins à mon bulletin une copie de ma licence sportive 2010/2011 ou une copie de mon certificat médical de moins

d'un an certifiée conforme par moi-même. Je m'engage à prendre connaissance du réglement le jour de l'épreuve.

Signature Obligatoire : |_______________________| (Des parents pour les mineurs)

Nom de l'épreuve : |_________________________________________________|

Je m'inscris à la course des: |___________| km.......du :|_____| / |_____| / 2012

Accompagné du chèque de : |__________| €

A l'ordre de : |_____________________________________________________|

*Autorisées par la FFA, licences nécessitant un certificat de non contre indication à la pratique
de la course à pied en compétition.

N.B : Vérifiez la date limite d'inscription sur le site ou contactez l'organisateur de l'épreuve.